[물리치료 실습일지] SOAP note(전기치료실 예시)

 

Ⅰ.Subjectives 

Name: 김xx     Age: 19       Sex: F

Dx : Multiple contusion

      cervical& lumbar sprain    

      Whiplash injury

C/C : neck &shoulder pain  

         headache &lumbago 

         Rt knee pain

P.H : 2003. 10. 23 OO대 앞에서 자가용 조수석에 타고 가던 중 앞에 가는 차를 받아 Lt chest& hand pain있어 OO병원 ER. visit X-ray만 F/U하고 집으로 가셨는데 post. neck& shoulder pain onset되어 10. 24일 OS LMC visit 11월 3일 PT받으셨으나 증상호전없다 CT권유받으시고 11.24일 XX병원 방문 Br-CT check, 근전도 척추주사 PTx 받으시며 통원필료하심 여전히 증상호전 없어 보호자입원 원하셨으나 경과 관찰만 하자는 이야기 들으시고 입원치료없이 지내시다 지인소개로 금일 외래 통해 입원

 

 

  Ⅱ. Objectives

1. Mentality : alert

2. Communication : intact

3. Pain : sharp, aching, tingling한 pain이 supine 시나  sidelying하면 pain 이 더심해지고 stand 시 가장 편함. 특히 scapular 쪽이 가장심함

4. ADL  : independent

5. Transfer : supine↔ sitting(+)  sit ↔ stand(+)

6. Balance : sitting- G   standing- G

7. Reflex : DTR(+/+)    Ankle clonus(-/-)   babinski(-/-)

8.Sensory : light touch(+/-) Lt 무엇하나 얹어 놓은 듯함 

            deep touch(+/-) 묵직함      postion sense (+/+)

9. ROM &MMT

Left		Upper Extremity	Right
ROM	MMT	Muscle Group	MMT	ROM
neck .Flexion			G	45°
neck. .extention			G	30°
20°	G	neck .Flexion	G	10°
135°	G	SH.Flexion 180°	G	135°
40°	G	SH.extention 50°	G	40°
150°	G	SH.abduction 180°	G	130°
0°	G	SH.adduction 0°	G	0°
55°	G	SH.ex.rotation 70°	G	55°
60°	G	SH in.rotation 90°	G	60°
115°	G	elbow flextion 145°	G	115°
0°	G	elbow extention 0°	G	0°

 10. Whiplash associated disorders:WAD) 진단 : GⅠ

 

 Ⅲ. Assessment

 (1) Problem list

1. headache

2. U/E 와 lumba pain

3. arm 저리다

 

  (2) LTG

 pain control

 

  (3) STG

 1. 침상 안정

  2. pain 감소

  3. neck muscle 강화

 

 Ⅳ.  Plan

1. TENS to shoulder 15min : pain control과 Voluntary motor control을 향상

2. pain 부위 friction and deep massage

3. hot pack 20min on shoulder

4. cervical &lumbar facet jt manipulation

5. musle strenthening exersie

6. PNF의 scapular pattern 실시(전방거상, 후방하강, 전방하강, 후방거상)

7. cervical motion - Maitland McKenzie