[물리치료 실습일지] soap note (운동치료실 예시)

Ⅰ. Subjectives

Name : 정xx     Age:64        Sex: F

Dx : traumatic ICH Rt BG

     Brain contusion Rt F

C/C : Lt hemiplegia, dementia

onset : 2004. 4. 12.

P.I : 2004년 4월 12일 traumatic ICH Rt BG decompressive craniotomy 및 cranioplasty 시행 후 6월 11일 전원 함

Ⅱ. Objectives

 

1. M/S : alert

 

2. orientation 

time(+) person(+) place(+)

 

3. Sensory

superficial : impaired

proprioceptor : impaired

cortical : impaired

 

4. memory

5. spasticity stage

Modified Ashworth Scales G1

 

6. Reflex

DTR(++/++)   Ankle clonus(+/+)   babinski(-/-)

7. Motor 

no limitation ROM(단, Rt elbow extension 60° 제한)

MMT( Lt U/E proximal P, distal T grade,  L/E proximal F+, distal F- grade)

8. Balance 

static sitting balance-F    dynamic sitting balance-P

static standing balance-F  dynamic standing balance-F

                                

9. functional stage 

W/C ↔ mat(independent)

supine↔ sitting(independent) 

sit ↔ stand(minimal assistance)

병실 ↔ 물리치료실(minimal assistance)

walking(supervise)

10. gait 

① step length와 stride length가 짧다. : Lt L/E의 weight bearing을 줄이기 위해

② pelvic rotation 감소

③ Lt L/E의 stance phase에서 head와 trunk을 앞쪽으로 약간의 flexion COG을 knee 앞으로 두면서 대퇴전면을 상지로 눌려 knee의 flexon을 예방하려함.  (Q-muscle의 Eccentric contraction이 되지 않아)

④ trun이 어렵다.

⑤ gait시 Lt U/E에 association reation나타남

 

11. pain

shoulder-hand syndrome(RSD)으로 Lt shoulder pain과 Lt hand milde edema 최근 몇 일 Rt L/E에 weight bearing시 pain호소

 

 Ⅲ. Assessment

 (1) Problem list

1. dynamic sitting balance↓

2. abnormal gait

3. dependendence in transfer

4. shoulder-hand syndrome

5. Rt elbow extension 제한

 

 (2) LTG

1. normal gait

2. independent transfer

 

 (3) STG

1. Rt U/E ROM 유지 및 증대

2. trunk stabilty↑

3. Rt side에 weight bearing

4. shoulder-hand syndrome↓

5. Lt muscle power↑

6. dynamic sitting balance↑

7. pelvic rotation↑

 

Ⅳ.  Plan

1. tilt table 20min

2. FES  20min on Lt U/E와 L/E

3. M/W to Lt U/E 15min

4. sitting-trunk rotation exercise

5. anteroposterior pelvic active-assist exercise to standing

6. Q-muscle의 Eccentric contraction 유도 training

7. L/E에 gentle한 resistive exercise - PNF pattern

  : (knee ext with) hip flex-add-ext.rot ↔ (knee flex with) hip ext-abd-int.rot