[물리치료 실습정보] soap note 작성법

(1) subjective information( 주관적인 정보)

환자 또는 보호자에게 interview를 통해서 얻어진 주관적인 정보를 기록한다.

① Name, Sex, Age

② onset : 병원에 입원한 날

③ Chief Complaint C/C) : 주증상

④ Present Iliness (PI) : 현재 환자의 상태 및 이곳 병원을 방문하게 된 경위

⑤ Past History (pHx) : 환자의 과거 병력 및 가족력 (life style : 흡연 유무 및 기호 식품, 취미활동 등)

 

(2) Objective information (객관적인 정보)

치료사가 직접 이학적 검사를 통하여 얻은 환자에 대한 객관적인 정보를 자세히 기록한다.

 

1) Mental state (정신적 상태/의식수준)

자극에 반응하며 환경에 적응하고 이용할 수 있는 뇌의 통합적인 기능을 측정하는 것으로 5단계 분류법 을 많이 사용하고 신경학적 상태를 수치로 표현하여 좀 더 객관적으로 정확히 파악하여 조기에 예후를 추정하는 평가기준으로 Glasgow coma scale (GCS)를 사용하기도 한다.

등 급	특징
Alert! (청명)	의식이 깨끗하고 정상적인 상태를 말한다.
Confusion (착란)	경도의 의식장애로 기본적인 반사, 단순한 기적기능 및 보통의 명령에 대한 반응은 정상이나 지남력(orientation)의 장애로 시간이나 다른 사람을 식별하지 못하고 생각하는 것이 느리며 질문과 지시에 대한 감지, 반응 및 능력 등의 장애를 보인다.
Drowsy(졸림/기면)	소리를 지르면 눈을 떴다가 가만있으면 다시 잠에 드는 상태이다. 단지 자극이 주어질 때만 communicable하다.
Stupor(혼미)	non-communicable하다. 그러나 noxious stimuli를 localize 할 수 있다. Vigorous하고 반복 있는 자극에 의해서만 각성되고 각성된 동안에는 의식이 있는 것처럼 보인다.
Semi-coma(반혼수)	소리를 질러도 깨어나지 않으나 꼬집거나 아픔을 주면 눈을 뜨며 가만히 있으면 또 자는 상태
Coma(혼수)	완전히 또는 거의 의식을 상실한 상태 어떠한 자극에도 반응을 하지 않으며 단지 reflex만 있다.

 

 

2) orientation(지남력)

․ Time(시간)    

1 올해가 몇 년도 입니까?

2 지금이 일 년 중 어느 계절입니까?

3 오늘은 몇 월 며칠입니까?

4 지금이 하루 중 어느 때입니까?

   

․ Place(장소)   

1 여기가 어디입니까?

2 여기가 무엇을 하는 곳입니까?

   

․ Person(사람) 

1 이 사람이(보호자에게) 누구입니까?

2 제가 무엇을 하는 사람입니까?

 

3) Memory(기억력) :

․ Recent(최근)     

1 어제 무엇을 하고 지내셨습니까?

2 어제 누구와 같이 있었습니까?

3 어제 어디에 계셨습니까?

 

․ Remote(오래된)  

1 고향이 어디십니까?

2 부모님 성함이 어떻게 되십니까?

3 어느 학교를 졸업하셨습니까?

4 과거 직업이 무엇 입니까?

 

4) sensory

① Superficial sensation - tactile sense, pain, sense, temperature

② Deep(=proprioceptive) sensation - sense of passive motion, sense of position, deep pressure pain, vibration sense

③ Combined superficial sensation - sterognosis, two-point discrimination

등 급	특징
Intact	정상적인 반응으로 정확하며 빠르게 반응이 있을 때
Absent	반응이 전혀 없을 때
Impaired	감각의 반응이 느리거나 정확히 모르며 변하기 쉬울 때

 

 

5) Muscle tone (근 긴장상태)

Modified Ashworth's scale(MAS)은 비정상적인 근 긴장 상태 (hypotonia - flaccid / hypertonia - spasticity) 중 spasticity를 평가하는 가장 일반적인 기준이다.

등 급	특징
G 0	환측 관절을 운동시킬 때 근 긴장이 증가되지 않는 상태
G 1	환측 관절의 굴곡과 신전 시 관절가동범위의 끝 부분에서 약간의 저항을 느끼고 약간의 근 긴장도의 증가를 보인다.
G 1+	환측 관절의 굴곡과 신전 시 관절가동범위의 1/2이하에서 약간의 저항을 느끼고 약간의 근 긴장도의 증가를 보인다.
G 2	대부분의 관절가동범위에서 현저한 근 긴장도의 증가를 보이지만 환측을 쉽게 굴곡 시킬 수 있다.
G 3	대부분의 관절가동범위에서 상당히 많은 양의 근 긴장도의 증가로 수동운동이 어렵다.
G 4	환측 관절을 굴곡과 신전 시 강직을 느낀다.

 

 

6) MMT & ROM

https://pt27288.tistory.com/1632

MMT 검사의 등급, 단계, 목적

https://pt27288.tistory.com/1631

관절 가동범위 검사(ROM test, 양식 다운로드 가능)

 

7) Functional ability

• rolling over

• supine to sit

• sit to stand

• sitting balance

• standing balance

• transfer

• walking

N	3분 이상 자세를 유지시킬 수 있음. 자세를 무너지게 할 경우 평형반응이 나타남
G	3분 내지 2분 이상 자세를 유지할 수 있음. 자세를 무너지게 할 경우 보호반응이 나타남
F	1분 정도 자세를 유지할 수 있음. 자세를 무너지게 할 경우 자세를 유지하지 못해 쓰러짐
P	약간의 자세는 만들 수 있으나 오래 유지하지 못하여 쓰러짐
Z	Z : maximum assist 필요

 

 

 

6) Gait analysis(보행분석)

․ gait pattern (normal, pathologic)

․ assistive devise(axillary crutch, Q-cane, mono-cane, walker, N/A)

․ distance ambulated

․ stair up &down

 

7) ASIA scale

Frankel Grade	Description	Motor& sensory sparing below the zone of partial preservation
A	완전손상	신경학적 수준이하의 모든 운동 기능, 감각기능 결여
B	불완전 손상, 단지 감각만 유지	신경학적 수준이하의 운동기능 마비, 감각기능만 유지
C	불완전 손상, 기능적 운동 못함	신경학적 수준이하의 최소한의 수의적 운동기능 보존(주요 근력 Fair 미만)
D	불완전 손상, 기능적 운동 가능	“기능적인 사용” 수의적 운동 기능 보존(주요 근력 Fair 이상)
E	완전한 회복	운동기능, 감각기능 모두 완전한 회복(아마도 반사는 비정상)

 

 

 

(3) Assessment (사정/평가)

1) problem list (문제 목록 작성)

주관적인 정보와 객관적인 정보를 통하여 얻어진 결과를 종합 분석하여 시급히 해결 되어야할 문제 목록 을 작성한다. 이렇게 작성된 문제 목록은 치료의 우선순위를 결정하는데 도움을 주어 치료목표 설정에 영향을 미치게 된다.

 

2) Goal setting (치료목표설정)

① Short term goal (단기목표)

현재 환자가 가장 불편을 느끼는 문제 해결에 중점을 두며 최대한 빠른 시일 내에 해결해줄 수 있는 문제점

② long term goal (장기목표)

현재의 문제점을 해결한 다음 기능적으로 할 수 있도록 해주는 것. 즉, 치료가 끝날 때 쯤 환자가 달성 할 수 있을 것으로 예상되는 치료목표

 

(4) Plan (계획)

사정을 통하여 작성된 문제목록 해결과 치료목표를 달성하기 위한 구체적인 방법으로 치료지침, 환자 및 보호자 교육 재평가 계획 및 추적계획, home program 등을 기록한다.

치료지침 작성 시에는 치료부위, 치료도구, 치료시간, 치료강도, 치료자세, 주당 치료 빈도, 치료 장소 등을 포함하여 자세히 기록한다.

 

 

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